重慶市沙坪壩區衛生健康委員會

關于印發《重慶市沙坪壩區醫療質量控制中心管理辦法》的通知

 

沙衛醫發〔2025〕38號

 

委機關各科室、轄區各醫療衛生機構：

為提升全區醫療質量安全，規范轄區醫療質量管理，促進醫療質量控制中心發展，根據《重慶市醫療質量控制中心管理辦法》（渝衛發〔2025〕13號）的要求，結合我區實際，現印發《沙坪壩區醫療質量控制中心管理辦法》，加強區醫共體管理中心對各質控中心的日常管理，強調報告和數據的安全管理，并調整動態管理機制，請遵照執行。

 

 

（此件公開發布）

 

重慶市沙坪壩區醫療質量控制中心管理辦法

 

第一章  總  則

第一條  為規范本區醫療質量控制中心（以下簡稱質控中心）管理，促進質控中心的發展，提升醫療服務質量和安全水平，保障人民健康，根據《醫療質量管理辦法》《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》《重慶市醫療質量控制中心管理辦法》精神，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱質控中心是指由沙坪壩區衛生健康委員會（以下簡稱區衛生健康委）為提高醫療質量安全和醫療服務水平，促進醫療質量安全同質化，實現醫療質量安全持續改進，根據管理工作需要組建、委托或者指定的醫療質量控制組織。

第三條  區衛生健康委負責區級質控中心的規劃、設置、管理和考核，下設區級質控中心管理辦公室（以下簡稱區質控辦）。區質控辦設在區醫共體管理中心，在區衛生健康委指導下負責區級質控中心的設置遴選、日常管理、信息化建設、工作指導和考核評估的具體落實。

 

第二章  設置與職責

第四條  根據醫療機構不同專業的醫療質量管理與控制需求，設立不同專業質控中心，原則上同一專業只設立一個質控中心，負責與市級質控中心對接相關工作。質控中心專業原則上按照《醫療機構診療科目名錄》中科目設置，不設置區域質控分中心、亞專業組。各質控中心配備專（兼）職質控人員，要求至少1名技術監管員，具備相關專業背景。

第五條  質控中心掛靠單位由區衛生健康委通過遴選或者指定的方式確定，四年為一個周期。

第六條  質控中心掛靠單位應當符合下列基本條件：

（一）具備開展質控工作所需的辦公場所、設備、設施及專職人員，并保障開展質控工作所需的經費；

（二）申請質控中心的，原則上應為轄區二、三級醫院或有條件的專科醫療機構，且具備完善的質控體系和良好的質量管理成效；

（三）所申請專業綜合實力較強，在轄區內具有明顯優勢和影響力，學科帶頭人在區內外有較高學術地位和威望；

（四）三年內本專業所在科室未發生嚴重違法違紀和重大醫療質量安全事件；

（五）能夠承擔區衛生健康委交辦的醫療質量管理與控制工作任務。

第七條  質控中心的遴選按照以下程序進行：

（一）區衛生健康委根據工作需要發布設置區級質控中心的專業和工作方向，并明確承擔相關質控中心工作單位所需條件；

（二）區醫共體管理中心提出遴選具體流程、遴選答辯評分細則、答辯評審專家名單，形成遴選工作方案報區衛生健康委審定后，由區醫共體管理中心組織實施；

（三）擬承擔相關專業質控中心工作的單位向區衛生健康委提交書面申請；

（四）區衛生健康委組織專家審核，擇優確定擬承擔質控中心工作的單位（以下簡稱掛靠單位）和負責人；

（五）審核通過的質控中心，由區衛生健康委按照相應制度進行公示。公示期不少于5個工作日，公示無異議的，作出同意設置的決定。

第八條  申請質控中心掛靠單位的醫療機構，向區醫共體管理中心提交《重慶市醫療質量控制中心掛靠單位申請書》，包括以下內容：

（一）本單位基本情況；

（二）本單位近三年在醫療質量安全管理領域開展的工作和取得的成效；

（三）擬申請專業的人員結構、技術能力、學術地位和設備設施條件；

（四）擬推薦的質控中心負責人資質條件，擬為質控中心配備的專、兼職人員數量、條件等，擬提供質控中心辦公場所、設備、設施和經費等情況；

（五）擬申請專業的質控工作思路與計劃；

（六）區衛生健康委規定的其他材料；

各質控中心配備專（兼）職技術監管小組，按規定定期開展相關質控工作。質控中心負責質量監測、技術指導、培訓、技術倫理審查。

第九條  質控中心主要工作職責如下：

（一）質控中心應按照國家有關法律法規的規定開展工作，建立健全本專業質控中心的組織制度，接受市質控中心的專業指導；

（二）分析本專業區內外醫療質量安全現狀，研究制定本專業全區質控工作的長期規劃、年度計劃、指導方案、培訓方案、督導方案和工作措施等；

（三）落實市級質控中心質控指標、標準和質量安全管理要求，結合我區情況，制定本專業區級質控指標、標準和質量安全管理要求，提出質量安全改進目標及綜合策略，對接市質控中心的要求，參加質控工作交流；

（四）收集、分析醫療質量安全數據，建立本專業信息資料數據庫和質控檔案、臺賬等，定期發布質控信息，編寫本專業年度醫療服務與質量安全報告；各類質控報告按照“誰出具、誰保存”的原則妥善保管；

（五）對本專業各醫療機構的新技術、新方法應用開展專項督查，特別是對限制類醫療技術備案制度的執行、臨床應用情況的質控，及時評估、動態監測。監控手術患者并發癥發生率，出具醫療技術臨床應用質量督查報告；

（六）加強本專業質量安全管理人才隊伍建設，組織開展本專業質控和業務培訓工作，每年開展不少于2次質控培訓；每年舉辦相關的管理、技術培訓，不定期舉辦交流學習活動，基層醫務人員培訓覆蓋率達90%；

（七）對本專業的設置規劃、建設標準、相關技術、設備的應用等工作進行調研和論證，為區衛生健康委相關決策提供依據；

（八）承擔區衛生健康委交辦的其他工作任務。

 

第三章  運行與管理

第十條  區衛生健康行政部門為質控中心開展工作提供必要的支持；掛靠單位為質控中心開展工作提供保障，包括必要的辦公場所、設備、設施、人員、經費和政策傾斜等；各醫療機構應當積極配合質控中心工作，依法依規落實質控要求。積極探索衛生監督執法、醫療管理等與醫療質控工作協同推行的工作機制。

第十一條  質控中心應當完善組織架構，明確工作職責，加強制度建設，建立工作例會、專家管理、考核評價、信息安全、經費管理等內部管理制度，強化制度約束。

第十二條  質控中心應成立專家組，為本中心質控工作提供技術支撐并落實具體工作。

第十三條  區級質控中心專家組設置應當符合實際工作需要和下列要求：

（一）每個質控中心只設立1個專家組，新調整后的質控中心專家組原則上不超過30人，本中心掛靠單位委員數量不超過5人（包括主任委員）；

（二）每個質控中心專家組設主任委員1人，由質控中心負責人擔任。設副主任委員不超過2人，其中至少有1名由非本中心掛靠單位專家擔任。可設秘書1至3人（不占委員數量）；質控中心主任原則上由掛靠醫療機構院長或分管院長擔任，并報區衛生健康委審核批準。副主任由掛靠醫療機構相應專業科室主任或學科帶頭人擔任。副主任應進入質控專家組。聯絡秘書由掛靠醫療機構學科成員擔任；質控中心實行主任負責制，依托質控專家提供技術支持。質控中心不刻章、代章，由掛靠醫療機構代章；

（三）質控中心委員應具有一定專業權威性、區域代表性，熱心質控工作，臨床類、醫技類委員原則上為副高級以上專業技術職稱；一個質控中心專家總數原則上不少于7人。質控中心委員需吸收其他醫院人員作為質控中心委員成員的，掛靠醫療機構專家人數原則上不超過專家總數的50%，除掛靠醫療機構外，其他每單位不超過2人；質控中心可邀請3-5名市級、部隊三甲醫院相關專業專家指導工作；

（四）質控中心專家組名單由質控中心掛靠單位推薦，報區衛生健康委審定同意后確定；

（五）質控中心專家組主任委員及成員與掛靠單位任期相同。

第十四條  質控中心專家組主任委員由掛靠單位推薦并由區衛生健康委審定同意后確定，原則上由掛靠單位正式在職的相應專業負責人擔任，任期不超過兩屆，并符合以下條件：

（一）年齡不超過65歲，具有較好職業品德和行業責任感，為人正直，秉公辦事，甘于奉獻；

（二）具有較強業務能力，原則上應具備高級專業技術職稱。熱心醫療質量安全管理工作，熟悉、掌握有關法律法規、規章和醫療質量安全管理專業知識；

（三）具有較強組織協調能力，在本中心質控區域和本專業領域有較高學術地位和威望；

（四）具有良好身體狀態和必要工作時間，能夠勝任質控中心主任工作；

（五）區衛生健康委規定的其他條件。

第十五條  質控中心人員調整：

（一）質控中心主任、副主任可隨所掛靠醫療機構的人事變動、健康等原因而調整，由掛靠單位在一個月內重新推薦人選，并報區衛生健康委審核批準；

（二）如掛靠醫療機構推薦人選不符合質控中心主任條件或無法承擔質控中心主任工作職責，區衛生健康委予以重新遴選質控中心掛靠醫療機構及主任；

（三）質控專家由質控中心根據工作需要進行遴選和調整；

（四）質控中心人員的組成和變更后的情況須及時報區衛生健康委。

第十六條  質控中心副主任應具備以下條件：

（一）遵守職業道德，有較強的事業心和責任感，原則上年齡不超過60歲，身體健康，能夠勝任本專業質控工作；

（二）熱心醫療質量管理工作，能熟練掌握醫療質量管理的業務知識和評價技能，熟悉并能運用醫療質量管理的有關法律法規、規章、技術規范；

（三）有較強的組織協調能力，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻，在同行中享有較高威望；

（四）質控中心副主任為相應專業的科室主任或副主任，原則上應具有相應專業副高級及以上技術職稱，條件優秀的可適當放寬條件；

（五）自覺遵守各項紀律和有關規定；

（六）區衛生健康委規定的其他條件。

第十七條  質控中心委員應當具備以下條件：

（一）熱愛醫療質量控制工作，積極參與醫療質量控制工作；

（二）原則上年齡不超過60歲，身體健康，能夠承擔日常質控工作；

（三）具有高度責任心，能夠堅持客觀、公正、實事求是的科學態度，認真、誠實、廉潔地履行職責；

（四）原則上應具有相應專業副高級及以上技術職稱或為相應專業的科室主任或副主任，條件優秀的可適當放寬條件；

（五）自覺遵守各項紀律和有關規定。

第十八條  質控中心每年至少召開2次本中心專家組，研究本專業質控工作計劃、技術方案和重要事項，落實質控中心工作任務，分享不良事件，交流質控工作經驗。

第十九條  質控中心應當根據職責定位，制定本專業質控工作規劃和年度工作計劃并組織實施。年度工作計劃應當遵循可操作、易量化的原則，應明確具體措施和完成時限等。區級質控中心應按要求向區質控辦和本專業市級質控中心上報年度工作計劃和工作總結。每年1月底前向區衛生健康委上報本年度工作計劃和上年度工作總結，6月底前上報本年度半年工作總結。

第二十條  質控中心嚴格按照掛靠單位相關規范要求及流程發文，并抄送區質控辦。

第二十一條  質控中心信息數據管理。

（一）質控中心應注重利用信息化手段加強質控工作，使用符合國家網絡和數據安全規定的信息系統收集、存儲、分析數據，加強數據信息挖掘和利用，推動質控工作信息化、精細化、科學化；

（二）質控中心應當在規定范圍內使用衛生健康數據資源以及質控過程中收集統計的數據信息，圍繞質控工作開展分析研究，不得用于與質控工作無關的其他研究。應當嚴格控制數據資源獲取和使用權限，使用數據資源應當提交使用需求申請，并簽訂數據資源使用承諾書；

（三）質控相關數據資源為本級衛生健康委所有。質控中心應當在規定范圍內使用數據資源，未經區衛生健康委同意不得向第三方傳輸、公開、披露數據資源；

（四）質控中心使用衛生健康數據資源以及質控過程中收集統計的數據、信息發布研究報告、論文、著作等成果的，應當事前經專家組審議同意，發布成果前應當經區衛生健康委審核，進行脫敏處理、注明數據來源，并使用質控中心作為第一單位；

（五）質控中心應當加強數據資源安全管理，按照國家、市級和我區有關規定，制定并落實網絡和數據安全管理相關制度，質控中心專家組主任委員是數據安全管理工作的第一責任人。

第二十二條  質控中心工作經費實行預算管理，嚴格按照預算計劃支出，專款專用。質控中心工作經費納入掛靠單位財務部門統一管理，嚴格執行掛靠單位財務管理要求。質控中心應當遵守相關財務規定，確保經費規范管理和使用。

 

第四章   監督與考核

第二十三條  區衛生健康委醫政科牽頭統籌開展醫療質量控制工作。區醫共體管理中心承擔日常事務性工作，主要包括：

（一）質控中心設置申請的評估與初審；

（二）對質控中心的日常服務、協調與業務指導；

（三）定期召開質控中心工作情況調度會；

（四）負責質控中心季度及年度質控信息匯總分析與上報，每季度發布一期工作專刊，每年上半年發布上一年度全區醫療質量安全報告；

（五）制訂、修訂與報批質控中心、掛靠單位和質控對象評估標準，交區醫共體管理中心備案，并由各質控中心組織實施，對轄區內醫療機構（含民營醫療機構和基層醫療機構）開展質量評估，根據評估結果，對存在問題的醫療機構進行指導并追蹤落實，將發現的疑似違法違規情形及時上報區衛生健康委；

（六）籌備年度全區質控中心工作會議并做好相關保障工作；

（七）完成區衛生健康委交辦的其他工作。

第二十四條  質控中心應當嚴格按照相關規定開展工作，強化自我監督管理：

（一）未經區衛生健康委同意，不得以質控中心名義開展與質控工作無關的活動；

（二）不得以質控中心名義委托或以合作等形式違規變相委托其他單位和個人開展質控活動；

（三）不得以質控中心名義違規使用企業贊助的經費開展工作；

（四）不得以質控中心名義違規主辦或者參與向任何單位、個人收費的營利性活動；

（五）不得違規刻制印章和違規以質控中心名義印發紅頭文件；

（六）未經區衛生健康委同意，不得以質控中心名義違規頒發各類證書或者專家聘書；

（七）不得違規將醫療質量安全數據資源用于與質控工作無關的其他研究，或利用醫療質量安全數據資源進行營利性、違反法律法規的活動。

第二十五條  質控中心出現第二十四條相關情形且情節嚴重的，立即解除掛靠關系，四年內不得申請作為本專業質控中心的掛靠單位。

第二十六條  質控中心實行年度考核管理。區衛生健康委按年度對區級質控中心進行考核。區醫共體管理中心負責制定每年的考核評估工作方案并報區衛生健康委審定同意后組織實施；質控中心掛靠單位對質控中心的監督、管理與經費支持保障等，列入區級質控中心工作的考核內容。

第二十七條  區衛生健康委根據年度考核結果，對質控中心掛靠單位進行動態管理：

（一）連續2年均位列全區考核排名后3位的質控中心，取消掛靠單位和專家組主任委員資格，取消該質控中心或重新遴選質控中心掛靠單位和專家組主任委員，原掛靠單位不參與本輪遴選；

（二）質控中心年度考核不合格的，責令整改，整改期限一 年；第二年度考核仍然不合格的，取消掛靠單位和專家委員會主 任委員資格，重新遴選質控中心掛靠單位和專家委員會主任委員。

（三）掛靠屆滿按照本規定重新遴選質控中心掛靠單位的，原掛靠單位可以參與遴選。

第二十八條  存在以下情況的，視為考核不合格：

（一）未制定符合我區實際的質控方案；

（二）未按照質控工作計劃完成工作任務；

（三）質控中心主任、副主任在工作中發生違規違紀，受到行政處罰；

（四）質控中心掛靠醫療衛生機構發生本專業重大醫療質量或生物安全事件；

（五）區衛生健康委認定為未履職盡責的其他情形。

第二十九條  質控中心掛靠醫療機構變更時，相關質控管理工作及資料應于區衛生健康委發布變更結果后1月內妥善、完整地進行交接。

第三十條  質控中心及其成員實行動態管理制度：

（一）質控中心專家委員、相關工作人員應嚴格遵守法律法規和質控工作有關規定，不得以質控中心委員和質控中心工作人員名義違規舉辦和參加營利性活動，不得借助質控工作違規謀取私利；違反以上規定者應立即取消其質控中心成員資格；情節嚴重的，報其所在單位或者相關部門依法依規予以處理；

（二）質控中心專家委員長期不承擔質控中心工作任務的，應由質控中心主任提出調整意見并報區醫學會及區衛生健康委；

（三）在一個周期內需要重新更換掛靠單位時，由區衛生健康委重新組織遴選或指定的方式確定新的掛靠單位。

第三十一條  質控工作相關資料由質控中心妥善保存，紙質資料須轉成電子版進行保存。質控中心掛靠單位變更時，原掛靠單位應當封存質控工作相關紙質資料和電子版資料，并按照衛生健康行政部門規定時限，與新一屆質控中心掛靠單位做好交接，交接內容包括電子資料副本以及質控數據、質控信息化平臺、質控管理網絡、管理權限等軟件，以及相關硬件設備設施。換屆時涉及質控經費問題按照財務和審計制度執行。

第三十二條  質控中心解除掛靠關系后，專家組同時解散。

 

第五章  附  則

第三十三條  本辦法由區衛生健康委負責解釋。每年度將設置、變更、調整相應專業質控中心情況報送市質控辦。

第三十四條  本辦法自印發之日起30日后施行，原《重慶市沙坪壩區衛生健康委員會關于印發沙坪壩區醫療質量控制中心管理辦法（2023年版）的通知》（沙衛發〔2023〕10號）同時廢止。