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《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案》（沙府辦發(fā)〔2023〕61號），已于2023年7月26日經(jīng)區(qū)政府第52次常務(wù)會審議通過，于2023年8月14日印發(fā)實施。為便于各級各部門和社會公眾廣泛知曉政策內(nèi)容，現(xiàn)對《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案》作如下解讀。

一、起草背景和依據(jù)

（一）起草背景和依據(jù)

2021年10月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號），就做好重特大疾病醫(yī)療保障工作提出明確要求。2022年10月28日，市政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號），要求各區(qū)縣“落實主體責(zé)任、細(xì)化政策措施、強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠”。

為貫徹落實上述文件精神，進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在市內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后的個人負(fù)擔(dān)仍然較重的給予傾斜救助，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)。

二、文件制定過程情況

（一）起草單位：重慶市沙坪壩區(qū)醫(yī)療保障局。

（二）公平競爭審查情況：文件不涉及市場準(zhǔn)入、產(chǎn)業(yè)發(fā)展、招商引資、招標(biāo)投標(biāo)、政府采購、經(jīng)營行為規(guī)范、資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)等市場主體經(jīng)濟活動，故未進(jìn)行公平競爭審查。

（三）征求意見情況：

1.向社會公開征求意見。通過重慶市沙坪壩區(qū)人民政府門戶網(wǎng)站向社會各界人士公開征求意見，收到意見或建議1條，綜合考慮后未采納。

2.向相關(guān)部門征求意見。通過發(fā)函的方式向區(qū)民政局、區(qū)財政局、區(qū)鄉(xiāng)村振興局、區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)稅務(wù)局和區(qū)總工會等部門征求意見，均無意見或建議。

（四）合法性審查情況：

1.區(qū)醫(yī)療保障局審核機構(gòu)（局辦公室）合法性審核意見：該實施方案符合制定機關(guān)法定權(quán)限，制定程序合法，其內(nèi)容符合法律、法規(guī)、規(guī)章及上級規(guī)范性文件規(guī)定。

2.區(qū)醫(yī)療保障局法律顧問審查意見：經(jīng)審查，該文件符合法律規(guī)定，符合《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號）文件的具體要求。

三、文件主要內(nèi)容

《沙坪壩區(qū)關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案》分為總體要求、重點任務(wù)、保障措施3個章節(jié)，其核心內(nèi)容如下。

（一）關(guān)于救助對象范圍。

醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。救助對象主要有以下幾類：

1.民政部門認(rèn)定的低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員；

2.民政部門認(rèn)定的不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下稱“因病致貧重病患者”）；

3.鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、因病因災(zāi)因意外事故等剛性支出較大或收入大幅縮減導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難戶即突發(fā)嚴(yán)重困難戶）。

對不屬于上述醫(yī)療救助對象范圍的孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童等其他特殊困難人員，按沙坪壩區(qū)既往政策規(guī)定繼續(xù)實施救助。

（二）關(guān)于救助對象的綜合保障。

發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，參保人員享受同等的基本醫(yī)保待遇；大病保險對參加居民醫(yī)保的特困人員、低保對象、返貧致貧人員，起付線降低50％、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線；醫(yī)療救助對困難群眾實施托底保障。具體為：

一是分類資助參保。救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔的，特困人員給予全額資助，低保對象按照90％給予定額資助，返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口和低保邊緣家庭成員按照70％給予定額資助；救助對象自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二檔的，統(tǒng)一按照參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的100％給予資助。

二是實施醫(yī)療費用救助。救助對象患特殊疾病在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用或門診治療的費用，以及救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)一次性住院發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用超過3萬元的費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)費用，納入醫(yī)療救助保障。其中，對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按80%的比例救助，對其他救助對象按60%的比例救助。需要注意，對患特殊疾病，門診和住院救助共用年度救助限額，年度救助限額10萬元。對患特殊疾病以外的其他疾病，只有住院救助，年度救助限額6萬元。

三是傾斜救助標(biāo)準(zhǔn)。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在市內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)的自付費用，累計超過上年鄉(xiāng)村振興部門確定的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)以上的費用,按以下比例給予傾斜救助。其中，對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按80%的比例給予傾斜救助，對其他救助對象按60%的比例給予傾斜救助。門診和住院救助共用年度救助限額，年度救助限額為2萬元。

四是協(xié)同救助。開展職工醫(yī)療互助，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新，探索建立醫(yī)療保障、社會救助與慈善幫扶相互銜接機制，將慈善資源作為醫(yī)療救助的重要補充，推動形成商業(yè)健康保險、職工醫(yī)療互助、基層工會臨時醫(yī)療救助、慈善醫(yī)療救助協(xié)同保障的生動局面。

五是健全高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測機制和救助幫扶機制。綜合考慮經(jīng)濟狀況和醫(yī)療費用支出情況，動態(tài)做好監(jiān)測人員與分類救助政策的銜接。

（三）關(guān)于不納入救助范圍的救助對象

為規(guī)范救助對象的診療行為，倡導(dǎo)基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，合理就醫(yī)，救助對象須按規(guī)范轉(zhuǎn)診，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

（四）關(guān)于優(yōu)化醫(yī)療救助經(jīng)辦流程

一是簡化申請、審核、救助資金給付流程，身份明確的救助對象，在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算，未獲得“一站式”即時結(jié)算的，到區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦窗口或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會救助“一門受理”窗口申請即可獲得救助。

二是經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，無需繳納住院押金。

四、新舊政策差異對比

一是統(tǒng)一了重特大疾病醫(yī)療救助（包括特殊疾病醫(yī)療救助和大額費用醫(yī)療救助）支付比例。對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按80%的比例救助，對其他救助對象按60%的比例救助。

二是明確了封頂線。對患特殊疾病，門診和住院救助共用年度救助限額，年度救助限額10萬元。對患特殊疾病以外的其他疾病，年度救助限額6萬元。

三是新增了傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在市內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)的自付費用，累計超過上年鄉(xiāng)村振興部門確定的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)以上的費用,按以下比例給予傾斜救助。其中，對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按80%的比例給予傾斜救助，對其他救助對象按60%的比例給予傾斜救助。門診和住院救助共用年度救助限額，年度救助限額為2萬元。

五、關(guān)鍵詞、專業(yè)名詞解釋

醫(yī)療救助特殊疾病病種有肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、再生障礙性貧血、終末期腎病（尿毒癥）、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、重性精神病、血友病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、重癥甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、白血病、精神分裂癥、躁狂癥、焦慮癥等26個病種。

大額費用醫(yī)療救助指救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)一次性住院發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用超過3萬元的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)費用，按特殊疾病的救助比例給予救助。

六、本文查閱途徑

本《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案》已由沙坪壩區(qū)人民政府辦公室于2023年8月14日印發(fā)，在區(qū)政府門戶網(wǎng)站即可查詢。具體查閱路徑：沙坪壩區(qū)政府門戶網(wǎng)站→政務(wù)公開→區(qū)政府文件→規(guī)范性文件。