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重慶市沙坪壩區(qū)人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案》的通知
沙府辦發(fā)〔2023〕61號
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各鎮(zhèn)人民政府、各街道辦事處，區(qū)級各部門，各管委會，有關(guān)單位：
《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案》已經(jīng)區(qū)政府第52次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
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關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案
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為貫徹落實《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號），鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔(dān)，結(jié)合我區(qū)實際，特制定本方案。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，全面落實習(xí)近平總書記對重慶提出的重要指示要求，認真落實市委六屆二次、三次全會精神，按照區(qū)委、區(qū)政府工作要求，堅持以人民為中心，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準。
二、重點任務(wù)
（一）確定醫(yī)療救助對象范圍
低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、因病因災(zāi)因意外事故等剛性支出較大或收入大幅縮減導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴重困難戶即突發(fā)嚴重困難戶），以及不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）。
對不屬于上述醫(yī)療救助對象范圍的其他特殊困難人員，按沙坪壩區(qū)既往政策規(guī)定繼續(xù)實施救助。
（二）強化三重制度綜合保障
1．確保困難群眾應(yīng)保盡保。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔的，對特困人員按照個人繳費標準給予全額資助，對低保對象按照90%給予定額資助，對返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口和低保邊緣家庭成員按照70%給予定額資助；救助對象自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二檔的，統(tǒng)一按照參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔個人繳費標準的100%給予資助。適應(yīng)人口流動和參保需求變化，按照救助對象認定地資助參保原則，做好救助對象參保繳費工作，確保其及時參保、應(yīng)保盡保。
2．促進三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，特困人員、低保對象和返貧致貧人口大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，不設(shè)封頂線；夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。
（三）夯實醫(yī)療救助托底保障
1．特殊疾病醫(yī)療救助。救助對象患特殊疾病，在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生住院費用或門診治療費用的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)費用，按比例給予救助。其中，對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按80%的比例救助，對其他救助對象按60%的比例救助。門診和住院救助共用年度救助限額，年度救助限額10萬元。
2．大額費用醫(yī)療救助。救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)一次性住院發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用超過3萬元的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)費用，按特殊疾病的救助比例給予救助。年度救助限額6萬元。
3．傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在市內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)的自付費用，累計超過上年鄉(xiāng)村振興部門確定的監(jiān)測標準以上的費用，按以下比例給予傾斜救助。其中，對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按80%的比例給予傾斜救助，對其他救助對象按60%的比例給予傾斜救助。門診和住院救助共用年度救助限額，年度救助限額2萬元。
（四）建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制
實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，健全因病致貧返貧預(yù)警機制，發(fā)揮民政、醫(yī)保、鄉(xiāng)村振興等部門信息監(jiān)測平臺作用，做好因病致貧返貧預(yù)警風(fēng)險監(jiān)測，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔(dān)仍然較重的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口，做到及時預(yù)警。加強民政、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、鄉(xiāng)村振興等部門間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，符合條件的及時納入救助范圍，做到精準救助。
（五）積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障
健全引導(dǎo)社會力量參與減貧機制，鼓勵商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助發(fā)展，不斷壯大慈善救助，形成對基本醫(yī)保的有益補充。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。開展基層工會臨時醫(yī)療救助，對患重特大疾病導(dǎo)致基本生活暫時有嚴重困難的職工，按照工會有關(guān)政策給予臨時醫(yī)療救助。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，促進普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)保有效銜接，更好覆蓋基本醫(yī)保以外的保障需求。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，支持慈善組織依法開展助醫(yī)類公開募捐慈善活動，發(fā)揮補充救助作用。慈善組織應(yīng)依法公開慈善醫(yī)療救助捐贈款物使用信息，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。
（六）優(yōu)化經(jīng)辦流程和綜合服務(wù)管理
落實救助服務(wù)事項清單，推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，繼續(xù)落實參保人員基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，醫(yī)療救助與基本醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)同步定點，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)費用管控主體責(zé)任。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進合理就醫(yī)。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)藥機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對象在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地就醫(yī)，異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)范轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行救助對象認定地區(qū)救助標準。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。加強醫(yī)療救助基金監(jiān)管，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保醫(yī)療救助基金安全高效、合理使用。
三、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各鎮(zhèn)（街）、部門要將落實困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障作為加強和改善民生的重點任務(wù)，強化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。要落實主體責(zé)任、細化政策措施、強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要加強政策宣傳解讀，針對群眾關(guān)心關(guān)注的熱點問題，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，營造良好輿論氛圍。
（二）加強部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。區(qū)醫(yī)保局要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障各項政策。區(qū)民政局要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者等救助對象認定工作和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村委要做好返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口等救助對象認定工作以及農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和相關(guān)信息共享。區(qū)財政局要按規(guī)定做好資金支持。區(qū)衛(wèi)生健康委要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。區(qū)稅務(wù)局要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。區(qū)總工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。各鎮(zhèn)街加強宣傳，做到應(yīng)保盡保。
（三）加強基金預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。
（四）加強基層能力建設(shè)。加強經(jīng)辦隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，落實專崗負責(zé)醫(yī)療救助工作，做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的經(jīng)辦隊伍。
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